單位：
發(fā)生事故日期：???? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分
事 故? 類 別：??????????????????????????????????????????????? 主要原因分析：
| 姓? 名 | 傷亡情況 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死、重、輕） | 工? 種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?及 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?級(jí)? ? 別 | 性 別 | 年 齡 | 本工種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工?? ? 齡 | 受過何種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全教育 | 歇工總 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日?? ? 期 | 備? 注 |
| 事故經(jīng)過和原因： | ||||||||
| 預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： | ||||||||
單位負(fù)責(zé)人????????????????????????????????????????? 制表人????????????????????????? 年??? 月??? 日
特種設(shè)備的管理臺(tái)賬表格特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳項(xiàng)目應(yīng)急救援預(yù)案臺(tái)帳傷亡事故登記表死亡事故登記臺(tái)帳重（輕）傷事故登記臺(tái)帳
特種作業(yè)人員臺(tái)帳職業(yè)危害管理臺(tái)賬
