導航：安全管理網(wǎng)>> 培訓課件>> 事故案例>>正文

危險化學品典型事故案例分析

		點擊數(shù)：	更新時間： 2026年01月19日
下載地址：點擊這里	文件大小： 5.36 MB 共106頁	文檔格式： PPT	下載點數(shù)： 25 點（VIP免費）

全屏查看

部分內(nèi)容預覽 [文件共106頁]

本文件共106頁，只能預覽部分內(nèi)容，查看全部內(nèi)容需要下載。

注：預覽效果可能會出現(xiàn)部分文字亂碼（如口口口）、內(nèi)容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大小：5.36 MB 共106頁文件格式：PPT 下載點數(shù)：25 點（VIP會員免費）

下一篇：實驗室安全事故典型案例和教訓

上一篇：公司安全事故報告分析及改善措施

文本預覽

僅提取頁面文字內(nèi)容，供快速閱讀使用。

危險化學品典型事故案例分析

中國安全生產(chǎn)科學研究
備注：1

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：2

我國化工和危
化品事故起數(shù)  和死亡人數(shù)持  續(xù) 下 降 ， 從  2006年的577  起 、846人 ，  下降到2022年  的127起 、死  亡143人 ， 分
別 下 降 了

78.0%和83.1%

危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發(fā)生

2005年-2022年我國化工（危化品）事故示意圖
（2016年統(tǒng)計口徑發(fā)生變化導致波動）
備注：3

201
0	
201
1	
201
2	
201
3	
201
4	
201
5	
201
6	
201
7	
201
8	
201
9	
202
0	
202
1	
202
2	
202
3

1+1	
0	
1	
1+1	
0	
2+1	
0	
2	
2	
2+1	
0	
0	
0	
2

危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發(fā)生
化工和危險化學品重特大事故統(tǒng)計表
（2010年至2023年7月底）

青島11·22事故
（2013年）

大連7·16事故
（2010年）

天津8·12事故
（2015年）

響水3·21事故
（2019年）
備注：4

2016-2022年化工（危化品）事故類別

事故統(tǒng)計分析
備注：5

2011-2022年160起較大及以上

2011-2022年160起較大及以上 化工（危化品）事故月份統(tǒng)計

化工（危化品）事故行業(yè)統(tǒng)計

事故統(tǒng)計分析
備注：6

2011-2022年160起較大及以上 危化事故各環(huán)節(jié)事故起數(shù)

2011-2022年160起較大及以上 危化事故各環(huán)節(jié)死亡人數(shù)

事故統(tǒng)計分析
備注：7

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：8

10起典型事故
l 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故反思化工企業(yè)安全體系建設
l 從意大利塞維索化學污染事故反思應急管理體系建設
l 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故反思安全儀表系統(tǒng)管理
l 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故反思危化品儲存安全管理
l 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故反思現(xiàn)場應急處置風險管控
l 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災爆炸事故反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題
l 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故反思事故風險識別與管理
l 從遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故反思落實設備完整性管理
l 從魯西化工“5·1”爆炸事故反思變更風險管控

l 從河南宇天化工“1·5”事故反思動火等特殊作業(yè)風險管控
備注：9

1. 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故 反思化工企業(yè)安全體系建設
備注：10

總體概況
l 1984年12月3日凌晨 ， 位于印度   博帕爾市的美國聯(lián)合碳化物 （印  度） 有限公司農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸  甲酯 （ MIC ） 毒氣泄漏事故 ， 泄   漏量約為25噸。
l 直接導致6495人死亡 ，幾周時間  內(nèi) ， 造成1.6萬人中毒死亡 ， 5萬  多人雙目失明 ， 20余萬人中毒 ，  55萬人受傷 ， 150萬人受長期影  響 ，致癌致畸率長期居高不下。

l 是人類歷史上最嚴重的工業(yè)災難。
備注：11

“每當回想起博帕爾時 ，我就禁不住要記起這樣的畫面： 每分鐘都有中毒者死去 ，他們的尸體被
一個壓一個地堆砌在一起 ，然后放到卡車上 ，運往火葬場和墓地； 他們的墳墓成排堆列； 尸體在 落日的余暉中被火化； 雞、 犬、 牛、 羊也無一幸免 ，尸體橫七豎八地倒在沒有人煙的街道上； 街 上的房門都沒上鎖 ，卻不知主人何時才能回來； 存活下的人已驚嚇得目瞪口呆 ， 甚至無法表達心 中的苦痛； 空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。 這是我對災難頭幾天的印象 ，至今仍不 能磨滅。 ”

—— 一位博帕爾事故幸存者
備注：12

l 1969年建廠時位于郊區(qū) ，距離最   近的居民區(qū)1.5英里（2.4公里）。
l 建廠之后 ， 城鎮(zhèn)圍繞工廠開始擴   展 ， 逐步 “城圍化工 ” ， 最后竟   與工廠一街之隔形成了兩個貧民   聚居的小鎮(zhèn) ，住有大約1.2萬居民。

l 在這次事故中 ， 由于兩個小鎮(zhèn)位   于工廠的下風向 ， 兩個小鎮(zhèn)的居   民死傷最多 ，受害最重。

突出問題1： 工廠選址及土地利用規(guī)劃不合理
備注：13

突出問題2： 未開展本質(zhì)安全設計
l 未根據(jù)“本質(zhì)安全”的原則 ，采用無毒或毒性小的化學品替代毒性大的化學品。

l 當時 ， 已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線 ，避免在工藝生產(chǎn)過程中 產(chǎn)生MIC。
備注：14

l 溫度報警設置過高。

l 制冷系統(tǒng)無法啟用。

l 尾氣洗滌塔能力不足。

l 火炬塔處于工藝斷開狀態(tài)。

l 水幕吸收高度不夠。

l 報警系統(tǒng)關閉。

突出問題3： 安全設施存在嚴重缺陷
備注：15

突出問題4： 為節(jié)約成本采取了一系列降低安全保障的措施

l 縮短員工的培訓時間：將操作人員的培訓時間由6個月減少至15天。
l 減少員工數(shù)量。原本每個班組有1名班組主管、 3名領班、 12名操作工和2名維修工， 后來減至1名領班和6名操作工 ，不再設班組主管。
l 聘請廉價的承包商 ，采用便宜的建造材料。
l 減少對工藝設備的維護與維修（包括對關鍵安全設施的維護）。

l 停用了冷凍系統(tǒng)。
備注：16

l 要更加深刻認識危險化學品事故的嚴重性。

l 要更加重視危險化學品企業(yè)安全體系建設。

l 要更加地加大投入提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

啟   示
備注：17

2. 從意大利塞維索化學污染事故 反思應急管理體系建設
備注：18

事故經(jīng)過
l 1976年7月10日 ， 意大利北部城市塞維索 （ Seveso） 伊克梅薩化工廠的TBC （1,2,3,4-四氯苯）加堿水解反應釜突然發(fā)生爆炸。
l 該反應釜的目的是使TBC經(jīng)水解而形成制造TCP的中間體——2,4,5-三氯酚鈉 ， 由 于反應放熱失控 ， 引起壓力過高而導致安全閥失靈而形成爆炸。 由于當時釜內(nèi)的 壓力高達4個大氣壓 ，溫度高達250℃ ,  包括反應原料、生成物以及二噁英雜質(zhì)等 在內(nèi)的化學物質(zhì)一起沖破了屋頂 ， 沖入空中 ，形成一個污染云團 ，這個過程持續(xù) 了約20分鐘。
l 在接下來的幾個小時內(nèi) ，污染云團隨著風速達5m/s的東南風向下風向傳送了約6 km ，并沉降到面積約1,810英畝的區(qū)域內(nèi) ， 12萬居民受到影響。
備注：19

事故強度
l 超600余人緊急疏散。
l 超2000人接受二噁英暴露治療。
l 幾千只飛禽和動物因為吃了受污染 的植物后中毒 ，在短短數(shù)日內(nèi)集中 死亡。
l 7萬只動物被屠殺以防止二噁英通 過食物鏈進入人體。
l 1800公頃的土地和植被受到污染。

l 30年后 ， 一些癌癥的發(fā)病率仍在 上升。
備注：20

事故前后現(xiàn)場對比
備注：21

事故前后現(xiàn)場對比
備注：22

突出問題1： 企業(yè)隱瞞生產(chǎn)過程存在毒性物質(zhì)及泄漏

l 未按規(guī)定報告：伊克梅薩化工廠沒有按照意大利職業(yè)健康規(guī)定將生產(chǎn)過程以及生 產(chǎn)過程中使用的化合物向當?shù)乇O(jiān)管部門如實報告 ，沒有執(zhí)行職業(yè)安全健康及環(huán)境 安全方面的規(guī)章。

l 未及時報告： 7月10日泄漏事故發(fā)生后 ，伊克梅薩化工廠直至7月19日 ，才向當 地監(jiān)管部門報告泄漏物質(zhì)中存在二噁英等毒性物質(zhì)。
備注：23

突出問題2： 應急處置嚴重滯后
l 事故發(fā)生后企業(yè)未采取應急措施。
l 當?shù)卣氨O(jiān)管部門未有效開展應急處置 ，事故發(fā)生5天后 ，鳥、兔等開始死亡 ，  多名兒童出現(xiàn)氯痤瘡樣癥狀 ，但當?shù)乇O(jiān)管部門卻置若罔聞。
l 事故發(fā)生后 ，監(jiān)管部門未進行人員疏散、毒物告知、健康防范、事故調(diào)查等工作， 僅了解農(nóng)作物損傷情況、在工廠附近農(nóng)產(chǎn)品旁樹立危險牌、關閉工廠、將受傷者   送至醫(yī)院。

l 事故發(fā)生10天后 ，才根據(jù)污染物的定量數(shù)據(jù)繪出危險分布圖 ，排查受毒物影響的   人員數(shù)量及分布。
備注：24

突出問題3： 應急管理體系空白

l 應急管理領域立法缺失。未明確政府、企業(yè)、公眾等有關各方在應急管理中的責   任和義務 ，不能有效應對突發(fā)事件和事故。

l 協(xié)調(diào)聯(lián)動性不足。企業(yè)未制定內(nèi)部應急預案并提交政府部門 ，政府未在現(xiàn)場調(diào)查、 信息分析、征求意見的基礎上 ，結合企業(yè)的內(nèi)部應急預案制定外部應急預案。

l 公眾未充分參與。不了解周邊危險有害因素特性與強度、安全防護措施和應急措   施 ，不具備自我防護能力。
備注：25

對危險化學品應急管理和重大危險源監(jiān)管的推動作用

l 推動建立了應急管理法律制度。 1982年6月 ，事故發(fā)生6年后 ， 歐洲共同體頒布了  《工業(yè)活動中重大事故危險法令》 ， 又被稱作《塞維索法令》 。 1996年至2015  年歐盟先后通過了《塞維索法令II》《塞維索法令III》 。
l 啟動制定了突發(fā)事件應急預案。 此次事件發(fā)生后 ， 意大利政府深刻意識到應急預  案的重要性 ，開始推行“雙預案”制度 ，建立了內(nèi)外兩種應急預案機制。
l 促進構建了應急管理多元參與的格局。 推動建立了歐盟、成員國、企業(yè)和公眾相  結合的立體化參與機制 ，逐步形成多元主體共治格局。

l 推動《預防重大工業(yè)事故公約》 出臺。 1993年 ， 國際勞工組織通過了174號公約， 明確了對重大工業(yè)設施的安全監(jiān)管要求； 基于《塞維索法令》和《預防重大工業(yè)  事故公約》 ，我國制定了重大危險源辨識和管理要求。
備注：26

3. 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故 反思安全儀表系統(tǒng)管理
備注：27

總體概況

l 2005年12月11 日凌晨6時 ， 英 國邦斯菲爾德（ Buncefield Oil Depot） 油庫連續(xù)發(fā)生3次巨型 連環(huán)爆炸。
l 爆炸摧毀了油庫50%以上設施 ， 導致約1萬噸油品泄漏 ， 引發(fā)火 災 ，燒毀20余座大型儲罐。
l 2000人應急撤離 ， 43人受傷 ， 直接經(jīng)濟損失35億元。
備注：28

事故強度

l 發(fā)生第一次爆炸后半小時內(nèi)引 起附近20個儲油罐相繼起火 ， 大火持續(xù)燃燒了60多個小時。
l 總共近1000名消防人員投入 救災工作 ， 使用1. 5萬噸水以 及250噸消防泡沫。

l 爆炸方圓8公里范圍內(nèi)的建筑 不同程度受損 ，劇烈程度相當 于2.4級地震。

救災中消防水帶搭接照片
備注：29

事故前后現(xiàn)場對比
備注：30

事故前后現(xiàn)場對比
備注：31

912罐液位計故障卡住 ， 導致操作
工無法判斷是否繼續(xù)進液 ， 汽油繼 續(xù)流入儲罐。
液位計故障導致高液位報警失效 ， 無法發(fā)出報警。
高液位開關聯(lián)鎖失效 ，導致溢流。
罐區(qū)沒有安裝可燃氣報警器 ， 導致 溢流后, 沒有報警。
罐區(qū)沒有安裝視頻設備 ， 導致溢流 后 ，操作工沒法及時發(fā)現(xiàn)異常。

突出問題1： 基礎控制系統(tǒng)失效 ，缺少安全儀表系統(tǒng)

紅色圓圈代表故障失效部分

l
l

l
備注：32

突出問題2： 人員安全意識不足
l 設計人員未充分考慮由儀表系  統(tǒng)故障而導致的基礎控制系統(tǒng)  (BPCS) 失效 ，未進行風險評估  和保護層分析 ， 根據(jù)風險來增  加安全儀表系統(tǒng) ， 把風險降低  到可接受程度。
l 從液位計卡住、 液位沒有變化  開始 ， 直至6:01分事故發(fā)生 ， 中間有3個小時的時間 ，操作工  沒有和上游裝置進行電話溝通， 僅持續(xù)等待液位變化。
備注：33

l 涉及到防止罐溢流的保護措施 ，應采用 SIL等級高的安全儀表系統(tǒng)。
l 建立定期測試程序 ， 并按照測試要求 ， 定期對關鍵性儀表進行測試 ，維護。
l 罐區(qū)內(nèi)安裝可燃氣體探頭。
l 罐區(qū)內(nèi)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

l 把罐頂溢流的液體收集到安全的地方。

啟   示
備注：34

上統(tǒng) ? 配齊并有效應用“四個系統(tǒng)”（氣體檢測系統(tǒng)、

建平省  ? 企業(yè)建設并用好智能化管控平臺

336個
大型油儲基地

? 構建企業(yè)每年對標自評、專家每三年深度評估長   效機制

原油庫

成品油庫

液化天然氣  接收站

液化石油氣
儲存企業(yè)

大型油儲基地安全風險管控體系

緊急切斷系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、雷電預警系統(tǒng)）
備注：35

4. 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故 反思危化品儲存安全管理
備注：36

總體概況
l 2020年8月4日 ，黎巴嫩首都貝   魯特港口區(qū) ， 工作人員在焊接   存有炸藥的庫房門的過程中 ，  焊接火花引燃了倉庫中的炸藥 ， 導致另一庫房內(nèi)存放的2750硝   酸銨爆炸。

l 事故造成190人死亡 ， 3人失蹤， 6500余人受傷 ， 30萬人無家可   歸（距離爆炸點半徑3公里內(nèi)共   77萬居民）。
備注：37

事故強度

l 事 故 爆 炸 當 量 大 約 在 3 0 0 至 1000噸TNT之間 ， 相當于一 個小型核彈的破壞性 ， 約為廣 島原子彈爆炸當量的1/10。
l 爆 炸 引 起 的 震 動 相 當 于 一 次 M3.3級地震。

l 據(jù)統(tǒng)計此次爆炸造成的財產(chǎn)損 失約為100-150億美元。
備注：38

事故前后現(xiàn)場對比
備注：39

事故前后現(xiàn)場對比
備注：40

硝酸銨儲存環(huán)節(jié)事故案例
事故概況

美國俄克拉何馬州發(fā)生爆炸事故。
法國圖盧茲郊外的AZF化肥工廠1個存放了200-300噸   散裝硝酸銨的倉庫發(fā)生大規(guī)模爆炸 ，造成了30人死亡， 2500人受傷， 1萬幢建筑物嚴重受損。
法國圣羅曼恩耶爾一農(nóng)場存放了3-5噸袋裝硝酸銨的     農(nóng)資倉庫發(fā)生起火、爆炸事故 ，造成了26人死亡。

美國得克薩斯州韋科市韋斯特化肥廠的化肥儲存批發(fā)    設施發(fā)生火災 ，導致硝酸銨化肥劇烈爆炸。事故造成    總計15人死亡 ，260人受傷 ，廠外150棟房屋受損。

主要原因
臨近的丙烷儲罐發(fā)生爆炸引起了儲存的    袋裝硝酸銨爆炸。
由于數(shù)公斤二氯異氰脲酸鈉與地上的500 公斤硝酸銨混合 ，發(fā)生化學反應 ，引起    硝酸銨強烈爆炸。
目前認為 ，硝酸銨儲存不當是引發(fā)事故   的主要原因。

倉庫附近發(fā)生火災 ，進而導致硝酸銨發(fā)    生爆炸。據(jù)稱 ，當時庫存約40-60噸化肥 級硝酸銨。

主要原因包括： 由外部火災引起爆炸；倉庫內(nèi)違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)爆炸；儲存不當（如 與禁配物混存） 引發(fā)爆炸。

物，         。5人遇難、8人失蹤 ，798人受傷 ， 304幢建                                   ，

。

銨

品

酸

學

硝

化

的

險

放

危

堆

它

致

其

炸

導

和

爆

棉

生

燒

化

發(fā)

燃

硝

品

積

內(nèi)

學

面

箱

化

大

裝

險

間

集

危

時

鄰

等

長

相

等受損

造成16

筑

故

時間
1973年
1月17日
2001年
9月21日
2003年
10月2日
2013年
4月17日

2015年
8月12日

國家

美國

法國

美國

中國

天津濱海新區(qū)天津港瑞海公司危險品發(fā)生火災爆炸事

硝化棉由于濕潤劑散失積熱自燃 ，引起
備注：41

l 危險化學品儲存事故風險高 ， 事故時 有發(fā)生。
l 嚴格按照《危險化學品倉庫儲存通則》 (GB 15603)等相關要求存儲危化品。
l 嚴格按照相關標準規(guī)范開展動火等相 關作業(yè)。

l 提升危險化學品儲存智能化管理水平。

啟   示
備注：42

5. 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

反思現(xiàn)場應急處置風險管控
備注：43

總體概況
l 2013年11月22日10時25分 ，位于   青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的中石化東黃   輸油管道發(fā)生爆炸 ，造成62人死亡、 136人受傷 ，直接經(jīng)濟損失7.5億元。

l 直接原因： 輸油管道與排水暗渠交   匯處管道腐蝕減薄、 管道破裂、原   油泄漏 ，流入排水暗渠及反沖到路   面。原油泄漏后 ， 現(xiàn)場處置人員采   用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破   碎 ，產(chǎn)生撞擊火花 ， 引發(fā)暗渠內(nèi)油   氣爆炸。
備注：44

事故前后現(xiàn)場對比
備注：45

事故前后現(xiàn)場對比
備注：46

突出問題1： 對原油泄漏到排水暗渠潛在的危害后果缺乏研判

l 對泄漏管道穿越市政排水暗渠情況不清楚 ，沒有考慮到泄漏原油流入排水暗渠
可能形成爆炸性混合氣體； 未對泄漏量、漏油走向、可能影響的范圍及產(chǎn)生的 后果作出準確判斷。
突出問題2： 對泄漏事故應急響應不及時

l 在發(fā)現(xiàn)路面和海上大面積油污、泄漏事故擴大的情況下 ，沒有通報周邊單位和 居民 ，未提升應急響應等級；
l 未及時向上級公司和地方政府、相關部門報告 ，應急預案難以執(zhí)行落實；

l 現(xiàn)場處置方案針對性不強。
備注：47

突出問題3： 現(xiàn)場搶修作業(yè)監(jiān)護措施不到位
l 從原油泄漏到發(fā)生爆炸的8個多小時 ，現(xiàn)場救援人員既沒有判斷出泄漏量 ，也未 檢測氣體濃度 ，更沒有采取疏散人群、 防爆措施 ，根本沒有意識到會爆炸。

l 組織搶修作業(yè)時 ，對現(xiàn)場的危險性認識不足 ，操作挖掘機破碎錘對鋼筋混凝土 蓋板進行打孔作業(yè)時 ，沒有檢測作業(yè)環(huán)境 ，未采取消除火花措施。
備注：48

泄漏點

雨排暗涵出口，著火處

明渠，多處  布設攔油壩， 入海

污水處理廠

l 2014年6月30日18 時58分左右 ， 大 連岳林建設工程公 司在施工過程中將 新大一線原油管道 鉆透 ， 形成直徑 12厘米孔洞。
l 泄漏原油沿相鄰路 面流入城市雨水、 污水管網(wǎng)系統(tǒng)。

l 在雨水管網(wǎng)寨子河 出口處發(fā)生燃燒。

對比： 中石油新大一線原油管道“6·30”泄漏事故（2014年）
備注：49

l 現(xiàn)場管制疏散 ： 事故發(fā)生后 ，大連市政   府和中石油即時聯(lián)動 ，啟動應急預案 ，  調(diào)集660名警力對現(xiàn)場進行管制 ，疏散周   邊群眾 ，設置警戒線。
l 風險排查 ： 組織市政部門對原油流經(jīng)區(qū)   域所有暗渠、涵洞、 雨（污） 水井進行   拉網(wǎng)式排查。

l 現(xiàn)場處置： 消防部門先后調(diào)集14個中隊、 44輛消防車， 組織206名消防隊員實施   滅火救援和排污井泡沫注入、清洗。 7  月1日12時 ， 中石油完成事故漏點封   堵，

7月1日凌晨 ，金州新區(qū)路安停車 場附近馬路上 ，用泡沫隔絕油氣

應急處置過程
備注：50

啟    示

l 各級領導干部要帶頭熟悉、 掌握應急預案內(nèi)容和現(xiàn)場救援指揮的必備知識 ，提高 應急指揮能力；
l 企業(yè)要根據(jù)生產(chǎn)儲存設施的物料危險特性及設施狀況 ， 制定有針對性的專項應急 預案和現(xiàn)場處置方案 ， 并定期組織演練 ， 檢驗預案的實用性 、 可操作性 ， 不能
“一定了之”、“一發(fā)了之”；
l 要加強應急隊伍建設 ，提高人員專業(yè)素質(zhì) ， 配套完善安全檢測、 泄漏封堵等應急 裝備；

l 在事故處置中要對危害和風險進行辨識和評估 ，做到準確研判 ，杜絕盲目處置 ， 防止次生事故。
備注：51

歷史上有記載的死亡人數(shù)最高的一起油氣
管道爆炸事故 ，是1998年10月18日 ，發(fā)生   在尼日利亞的輸油管線火災爆炸事故 ， 共   造成1098人死亡。

油氣長輸管道總里程18.5萬公里

人員密集型高后果區(qū)約1.2萬處

石油天然氣長輸管道風險防控
備注：52

? 建立高風險區(qū)域安全風險管控聯(lián)動工作機制。 縣級人民政府與油氣管道企業(yè)要建立
起日常聯(lián)防聯(lián)控、定期會商研判和協(xié)同應急處置工作機制等。

? 加快推進管道占壓、 間距不足、 交叉穿越不符合標準等外部隱患整治攻堅,實現(xiàn)管道
外部隱患清零。

? 扎實做好管道本體及其附屬設施隱患治理。

石油天然氣長輸管道風險防控

外部
備注：53

6. 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災爆炸事故

反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題
備注：54

總體概況
l 2015年8月12日23時34分06 秒 ，位
于天津濱海新區(qū)的瑞海公司危險品倉 庫運抵區(qū)發(fā)生第一次爆炸， 23時34 分37秒發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事 故造成165人遇難（其中消防人員24 人、天津港消防人員75人、公安民警 11人） 、 8人失蹤（其中天津消防人 員5人） 、 798人受傷住院治療、 直 接經(jīng)濟損失68.66億元。
備注：55

事故直接原因
l 瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南
側集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤 劑散失出現(xiàn)局部干燥 ， 在高溫 （天氣） 等因素的作用下加速 分解放熱 ， 積熱自燃 ， 引起相 鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危 險化學品長時間大面積燃燒 ， 導致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等 危險化學品發(fā)生爆炸。

57:13          57:19           57:19           57:35           58:12
備注：56

事故前后現(xiàn)場對比
備注：57

事故前后現(xiàn)場對比
備注：58

l無證違法經(jīng)營
l以不正當手段獲得經(jīng)營危險貨物批復
l違規(guī)存放硝酸銨
l嚴重超負荷經(jīng)營、 超量存儲
l違規(guī)混存、 超高堆碼危險貨物
l違規(guī)開展拆箱、 搬運、 裝卸等作業(yè)
l未按要求進行重大危險源登記備案
l安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失

l未按規(guī)定制定應急預案并組織演練

企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題

l嚴重違反總劃和控規(guī) ，未批先建、 邊建邊經(jīng)營危險貨物堆場
備注：59

啟   示

l嚴格依法依規(guī)開展生產(chǎn)和經(jīng)營活動

依法治企是治企之道、強企之基、興企之本、健企之策 ，是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的動
力和長青不敗的基礎。

企業(yè)要把遵守國家安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)、 強制標準和國家部委以及地方人民
政府政策性文件作為企業(yè)的最基本要求。

企業(yè)只有加強自身的安全生產(chǎn)合規(guī)管理 ，對監(jiān)管要求的更新和變化保持一定的
敏銳性 ，及時獲取、準確識別并嚴格執(zhí)行 ，有效防范包括法律在內(nèi)的各類風險 ，才能 實現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
備注：60

啟   示

l嚴格依法依規(guī)開展生產(chǎn)和經(jīng)營活動

及時
獲取

檔案
管理

識別

發(fā)放

轉化

評價

修訂

評估

傳達

合規(guī)管理：國法轉化為企規(guī)
備注：61

7. 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故

反思事故風險識別與管理
備注：62

l 2019年3月21日14時48分許 ，  江蘇響水天嘉宜公司固廢倉庫   發(fā)生爆炸 ，事故造成78人遇難， 76人重傷 ， 640人住院治療 ，   直接經(jīng)濟損失19.86億元。

l 經(jīng)國務院事故調(diào)查組認定 ，這   是“一起長期違法貯存危險廢   物導致自燃進而引發(fā)爆炸的特   別重大生產(chǎn)安全責任事故”。

總體概況
備注：63

貯存硝化廢料 600噸袋左右

固廢倉庫
備注：64

事故直接原因

l 事故直接原因是： 天嘉宜公司舊固廢庫內(nèi)長期違法貯存的硝化廢料持續(xù)積熱升溫
導致自燃 ，燃燒引發(fā)硝化廢料爆炸。
備注：65

事故前后現(xiàn)場對比
備注：66

事故前后現(xiàn)場對比
備注：67

爆炸中心半徑300米左右范圍內(nèi)的絕大多數(shù)化工生產(chǎn)裝置和建構筑物被摧毀 ， 同時 引發(fā)現(xiàn)場周邊8處起火。
備注：68

突出問題1： 違法變更廢物處理工藝
l 原始設計：項目廢水收集后 ，氣提回收冷凝水用于中和分層以及水洗分層工段， 回收廢水中的混二硝基苯物料。
l 變更設計 ：將中和水洗廢水經(jīng)二硝物料回收釜冷卻結晶回收混二硝基苯物料 ， 回用到生產(chǎn)系統(tǒng)。
l 天嘉宜公司在實際處理工藝中從未將硝化廢水回用到生產(chǎn)系統(tǒng)中。
l 項目投產(chǎn)初期 ，企業(yè)將溶有三硝基二酚、混二硝基苯等硝化廢料的熱廢水直接 通過管道違法排至附近河流（灌河）。

l 之后將硝化廢水緩沖收集后 ， 經(jīng)冷卻沉淀分離析出的硝化廢料 ， 再送至污水處 理單元 ，過濾出來的硝化廢料直接通過多種違法手段處理掉。
備注：69

突出問題2： 違法貯存、 超期貯存危險廢物

l 天嘉宜公司未將硝化廢料貯存于專用的危廢倉庫。 自2011年9月硝化車間開工 至事故發(fā)生前 ，天嘉宜公司先后將硝化廢料暫存在污水處理車間、硝化車間、 煤堆場、新固廢庫、 舊固廢庫等處 ， 以上儲存場所均不屬于法律法規(guī)允許的危 險廢物貯存場所。儲存最長時間可能超過七年。
l 生態(tài)環(huán)境部門曾在2018年4月執(zhí)法檢查中對堆放在煤堆場（企業(yè)稱煤棚） 的硝 化廢料進行查處 ，企業(yè)謊稱硝化廢料為苯二胺回收廢料。

l 此后天嘉宜公司將硝化廢料集中存放于新、 舊固廢庫。
備注：70

l 虛 假 信 息 ： 天 嘉
宜公司與第三方 機構刻意串通 ， 提供虛假信息掩 蓋硝化廢料產(chǎn)生 事實 ， 環(huán)評機構 在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在 漏評的情況下將 相關表述刪除。

突出問題3： 刻意隱瞞危險廢物存在事實
備注：71

啟   示

l 安全生產(chǎn)風險管理是現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理工作的核心 ，企業(yè)所有安全生產(chǎn)工作   都應圍繞危害和風險識別、風險管控和風險萬一失控后的應急處置三個方面   的工作展開。

l 高度重視危險廢物處理帶來的安全風險 ，采用更加先進的工藝實現(xiàn)安全處置。

l 高度重視環(huán)保設施帶來的安全風險。
備注：72

8. 從遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故

反思落實設備完整性管理
備注：73

總體概況
l 2023年1月15日13時25分   左右 ， 盤錦浩業(yè)化工有限公  司在烷基化裝置水洗罐入口  管道帶壓密閉作業(yè)過程中發(fā)  生斷裂 ， 罐內(nèi)反應流出物大  量噴出 ，發(fā)生爆炸著火事故。

l 事故造成13人死亡、 35人受   傷 ，直接經(jīng)濟損失8799萬元。
備注：74

事故管道
l 為烷基化裝置水洗罐入口管道 ，屬于GC2級壓力管道。設計材質(zhì)為316奧氏體不銹鋼 ，企 業(yè)擅自將其更換為20鋼。
l 2023年1月11 日 ，發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏 ，并于 1月11、 12、 14日三次組織堵漏 ，均未成功， 1月15日在帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生爆炸。
備注：75

事故前后現(xiàn)場對比
備注：76

事故前后現(xiàn)場對比
備注：77

突出問題1： 違規(guī)變更事故管道材質(zhì)
l 建設單位未經(jīng)設計變更擅自將事故管道用20鋼代替316不銹鋼。 監(jiān)理、竣工驗  收及監(jiān)督檢驗等過程均未發(fā)現(xiàn)事故管道管材與設計不符問題 ，管道耐介質(zhì)腐蝕 性能降低。

突出問題2： 管道安全狀態(tài)不清條件下開展作業(yè)
l 事故管道首次帶壓密封作業(yè)時 ，未對彎頭泄漏根本原因進行認真排查 ，未按規(guī) 定進行壁厚檢測。
l 再次泄漏帶壓密封堵漏作業(yè)時 ，沒有按照規(guī)范要求制定施工方案和應急措施、 開展現(xiàn)場勘測和辦理作業(yè)審批。
l 違規(guī)冒險作業(yè) ，致使緊固夾具時事故管道突然斷裂 ， 易燃易爆介質(zhì)大量泄漏并 擴散。
備注：78

突出問題3： 特種設備日常管理嚴重缺位
l 事故管道年度檢查缺失 ，法定定期檢測流于形式 ，未發(fā)現(xiàn)事故管道材質(zhì)與
設計不符的嚴重問題 ，未及時發(fā)現(xiàn)并處置事故管道嚴重腐蝕的問題。

突出問題4： 違章作業(yè)

l 未履行作業(yè)審批程序。
l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場管理混亂 ， 防火防爆安全風險管控不力。
l 違規(guī)用汽車吊吊裝人員。

l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場使用非防爆對講機 ，泄漏介質(zhì)遇點火源發(fā)生爆炸。
備注：79

啟   示

l 嚴格杜絕裝置“帶病”運行。

l 企業(yè)要更加重視設備設施完整性管理。

l 嚴格按照設計選購材料、進行施工 ，發(fā)生變更時 ，應充分論證對安全的影響。

l 嚴格按照相關標準和作業(yè)規(guī)程開展維修作業(yè)。

l 強化作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管 ，將要求落到實處。
備注：80

9. 從魯西化工“5·1”爆炸事故 反思變更風險管控
備注：81

總體概況
l 2023年5月1 日8時36分許 ，   位于山東省聊城化工產(chǎn)業(yè)園   的中化集團聊城魯西雙氧水   新材料科技有限公司 ， 操作   人員在抽吸1#雙氧水裝置工   作液時 ， 由于雜質(zhì)引發(fā)高濃   度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸。

l 事故造成10人死亡、 1人受傷， 直接經(jīng)濟損失5445.31萬元。
備注：82

突出問題1： 未開展變更管理

l 發(fā)生爆炸的1#雙氧水裝置的工作液配制釜B ，最初設計是用于配制工作液 ， 2016 年企業(yè)2#雙氧水裝置投產(chǎn)后 ，用于不定期回收1#雙氧水裝置的工作液。
l 企業(yè)實施了雙氧水升級改造項目后 ，依舊使用該釜回收70%雙氧水表面漂浮的工 作液。

l 工作液配制釜B原本用于工作液配制 ，該設備的溫度、壓力、液位等報警值設置 以及應急處置措施等 ，均不適合成品雙氧水表面漂浮的工作液回收。
備注：83

突出問題2： 安全風險辨識管控不到位

l 企業(yè)對高濃度雙氧水的安全風險認識不足 ，在實施雙氧水提升改造項目過程中， 沒有對高濃度雙氧水涉及的相關設備設施、作業(yè)活動可能存在的安全風險進行  全面辨識分析。

l 未針對70%雙氧水儲罐中雙氧水表面漂浮工作液的回收工藝開展安全風險辨識， 未制定專項管控方案和重大風險管控措施。
備注：84

啟   示

變更環(huán)節(jié)易發(fā)事故 ，應高度重視變更帶來的安全風險并采取措施管控。

l 建立變更管理制度。變更管理分為 ：工藝技術變更；設備設施變更；管理變更 等。企業(yè)在工藝、設備、儀表、 電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產(chǎn) 組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化 ，都要納入變更管理。

l 嚴格變更管理程序。變更申請、變更風險評估及制定管控措施、變更審批、變 更實施、相關方培訓（告知） 、變更驗收、資料歸檔、變更關閉。
備注：85

10. 從河南宇天化工“1·5”事故 反思動火等特殊作業(yè)風險管控
備注：86

總體概況
l 2022年1月5日14時08分22秒 ，河南宇天化工有限公司30萬噸/年煤焦油加氫精 制裝置原料罐區(qū)發(fā)生爆炸事故。
l 事故直接原因為 ：T4207儲罐動火前未進行清洗、置換 ，殘存物料會發(fā)形成爆炸 性混合物。外來施工人員賈某、杜某違反有關規(guī)定 ，在尚未辦理動火作業(yè)審批手 續(xù)情況下 ，擅自冒險對T4207儲罐人孔處進行焊接作業(yè)。焊接高溫引起罐內(nèi)爆炸 性混合氣體爆炸 ，罐體損毀 ，罐內(nèi)物料沖出起火。

l 事故造成3人死亡 ，直接經(jīng)濟損失547.9萬元。
備注：87

事故前后現(xiàn)場對比
備注：88

事故前后現(xiàn)場對比
備注：89

突出問題： 違章動火作業(yè)

l 特種作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證的情況下 ，違法進行電焊作業(yè)。

l 在作業(yè)前未對罐內(nèi)殘存物料揮發(fā)出可燃氣體與空氣混合后形成了爆炸性混合物 進行風險辨識。

l 在未履行動火作業(yè)審批相關手續(xù) ，未對T4207蒽油儲罐進行認真清洗、置換 ，并 分析罐內(nèi)可燃氣體含量是否合格情況下 ，擅自冒險開展動火作業(yè)。
備注：90

啟   示

特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā) ，據(jù)統(tǒng)計約有40%以上的化工生產(chǎn)安全事故與從事特殊作業(yè)有關。

GB 30871
備注：91

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：92

l牢固樹立安全發(fā)展理念 ，杜絕“事后發(fā)力”思想

習近平總書記反復強調(diào) ： 血的教訓極其深刻 ， 必須牢牢記取。 安全
生產(chǎn)必須警鐘長鳴、 常抓不懈 ， 絲毫放松不得 ，要認真吸取教訓 ，注重舉 一反三 ，全面加強安全生產(chǎn)工作 ， 做到“一廠出事故、 萬廠受教育 ， 一地 有隱患、 全國受警示”。
防止 “就事論事 ” 的現(xiàn)象。 避免 “事不關己 ” 的心態(tài)。 杜絕 “事后 發(fā)力”的思想。
備注：93

James Reason 瑞士奶酪
模型
1990年 《 Human error》

l加強安全管理體系建設 ，織密織牢安全風險防控網(wǎng)

危險源

事故

隱形
失效

顯性
失效

\     /
/   >           <    \
/                  下\
備注：94

安全領導力
	  安全生產(chǎn)責任制
	  安全生產(chǎn)合規(guī)性管理
	  安全生產(chǎn)信息管理
	  安全教育、培訓和能力建設    	  風險管理
	  裝置安全規(guī)劃與設計
	  裝置首次開車安全
	  安全操作

設備完好性管理		安全儀表管理
	重大危險源安全管理 	作業(yè)許可
	承包商安全管理        	變更管理
	應急準備與響應        	事故事件管理           	本質(zhì)更安全
	安全文化建設

體系審核與持續(xù)改進

l加強安全管理體系建設 ，織密織牢安全風險防控網(wǎng)

化工過程安全管理二十要素
備注：95

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制

生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，

對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。

——《安全生產(chǎn)法》第五條
備注：96

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制
備注：97

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制
備注：98

事故等級	
2007年（493號令）	
2014年版	
2021年版

一般事故	
30%	
30%	
40%

較大事故

40%

40%	
60%

重大事故	
60%	
60%	
80%

特別重大事故	
80%	
80%	
100%

不組織搶救、遲報、漏報、事故    調(diào)查處理期間擅離職守	
40-80%

60-100%

謊報、瞞報、偽造或者故意破壞    事故現(xiàn)場的、逃匿	
60-100%

60-100%

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制

事故法律后果：未履行法定職責并導致事故 ，可罰主要負責人上一年年收入的【A95】
備注：99

?  企業(yè)應具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入 ， 由企業(yè)的決策
機構、主要負責人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證 ，并對由于  安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

【A23 . 1】

對主要負責人給予撤職處分
	 對個人經(jīng)營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款； 	 構成犯罪的，依法追究刑事責任。

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制

法 律 后 果

安全條件

的資金投入

主要負責人的履職要求

【A93 .2】
備注：100

給予降級、撤職處分，并由應急管理部門處上一年年收入60-100%的罰
款；

對逃匿的處十五日以下拘留；
【A110 .1、

構成犯罪的  依法追究刑事責任

?  接到事故報告后 ，應當立即組織搶救 ，及時如實報告當?shù)刎撚?安全監(jiān)管職責的部門          【A50】

?  不得隱瞞不報、謊報或者遲報 ，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅 有關證據(jù) ，不得在事故調(diào)查處理期間擅離職守。

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制 主要負責人的履職要求

法 律 后 果

事故報告

與應急救援

A110 .2】
備注：101

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制
各崗位

監(jiān)督考核
全員責任制落實情況

全員安全生產(chǎn)責任制

考核標準等

責任人員

責任范圍

全員安全責任的明晰與考核

建立機制
備注：102

l當好安全生產(chǎn)第一責任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責任制

“九個一” 安全生產(chǎn)責任落實體系
（一崗、一責、一述；一培、一警、一諾；一考、一評、一獎）

一崗、一責、一述 ，打通責任落實“神經(jīng)末梢”： 崗位梳理； 崗責清單；“一崗一責” 口述
	 一培、一警、一諾 ，筑牢責任落實“思想防線”：分級分類培訓；事故警示教育；安全生產(chǎn)承諾 	 一考、一評、一獎 ，培樹責任落實“強烈意愿” ：考核獎勵；安全生產(chǎn)評優(yōu)；隱患排查獎勵

《企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任落實指導意見》
（山東省濱州市）
備注：103

幾點體會

l 事故離我們并不遠 ， 多年不出事故不代表不出驚天動地大事故

l 企業(yè)不消滅事故 ， 事故就消滅企業(yè) ，杜絕“事后發(fā)力”

l 把別人的事故當成自己的事故 ，把過去的事故當成今天的事故

l 所有事故的根本原因在于安全發(fā)展理念不牢、 責任不落實
備注：104

請批評指正
備注：105

網(wǎng)友評論 more

事故案例最新內(nèi)容

02-09