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遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司“4·29”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

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遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司
“4?29”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司
“4?29”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2025年6月

目錄
一、事故單位情況	2
（一）事故相關(guān)單位基本情況和監(jiān)管部門檢查情況	2
（二）合同簽署情況及相關(guān)資質(zhì)情況	3
（三）監(jiān)管部門對(duì)涉事企業(yè)巡查、檢查情況	4
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況及事故涉及人員情況	4
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)	4
（二）事故救援情況	5
（三）事故涉及人員情況	6
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況	6
（一）死亡人員情況	6
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況	6
四、事故發(fā)生的原因	6
（一）直接原因	6
（二）間接原因	6
五、事故性質(zhì)	7
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議	7
（一）建議免于追究責(zé)任人員	7
（二）建議責(zé)任單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的處理	7
（三）建議行政處罰事故單位	8
（四）對(duì)行業(yè)監(jiān)管部門的處理建議	8
（五）建議免于追究責(zé)任單位	9
七、事故防范和整改措施。	9
（一）吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任	9
（二）加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育	9
（三）加強(qiáng)安全督查檢查	10

遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司
“4?29”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年4月29日8點(diǎn)17分，文圣區(qū)應(yīng)急管理局接到遼寧恒威水泥集團(tuán)有限公司安全員劉**電話的報(bào)告，2025年4月29日7點(diǎn)45分左右遼寧恒威水泥有限公司院內(nèi)發(fā)生一起罐車開(kāi)罐口機(jī)械事故，造成1人死亡。罐車為遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司，司機(jī)在遼寧恒威水泥有限公司院內(nèi)，車輛在2025年4月29日早上7點(diǎn)30分左右進(jìn)廠裝散水泥，裝車完成后發(fā)現(xiàn)水泥超裝，卸料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)水泥超卸，二次補(bǔ)料排隊(duì)過(guò)程中司機(jī)違規(guī)用錘子敲擊頂部開(kāi)罐口7次后，頭部被開(kāi)罐口翻蓋擊中，人員面朝上倒在罐車頂部，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)死亡。
事故發(fā)生后區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)壓實(shí)各方責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）《中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部令》（第14號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，受文圣區(qū)人民政府委托，副區(qū)長(zhǎng)牽頭由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會(huì)、羅大臺(tái)鎮(zhèn)政府，組成遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司“4?29”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院提前介入調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，經(jīng)過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人和綜合研判分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施。
一、事故單位情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況和監(jiān)管部門檢查情況
1.遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司（以下簡(jiǎn)稱恒德公司），該公司成立于2023年9月15日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91211003MACWDUE0XK，類型為：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：人民幣捌拾萬(wàn)元整，法定代表人：姜*，住所：遼寧省遼陽(yáng)市文圣區(qū)羅大臺(tái)鎮(zhèn)羅大臺(tái)村，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目:供應(yīng)鏈管理服務(wù):道路貨物運(yùn)輸站經(jīng)營(yíng):裝卸搬運(yùn);國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理:國(guó)內(nèi)集裝箱貨物運(yùn)輸代理:普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù);倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備租賃服務(wù);租賃服務(wù);信息咨詢務(wù);汽車零配件批發(fā)汽車零配零電銷電池零配件銷售;建筑材料銷售;非金屬礦及制品銷售;機(jī)械電氣設(shè)備銷售:金屬工具銷售;包裝材料及制品銷售。許可項(xiàng)目:道路貨物運(yùn)輸。
2023年9月28日取得《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，證號(hào)：遼交運(yùn)管許可遼字21100320****號(hào)，證件有效期至2027年9月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸。
2.遼寧恒威水泥集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱恒威集團(tuán)），該公司成立于2006年3月6日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912110007017012991，類型為：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：人民幣壹億捌仟萬(wàn)元整，法定代表人：路**，住所：遼陽(yáng)市文圣區(qū)羅大臺(tái)鎮(zhèn)陸甲村，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目:水泥生產(chǎn)，非煤礦山礦產(chǎn)資源開(kāi)采。一般項(xiàng)目:非金屬礦物制品制造，非金屬礦及制品銷售，居民日常生活服務(wù)，企業(yè)管理，建筑材料銷售。
（二）合同簽署情況及相關(guān)資質(zhì)情況
1.合同情況
2025年3月1日，遼陽(yáng)恒基商品混凝土有限公司與遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司在遼陽(yáng)市文圣區(qū)簽訂運(yùn)輸合同，合同編號(hào)：HDGYL-YSHT-2025-***號(hào)。其中之一發(fā)貨地為恒威集團(tuán)，卸貨地點(diǎn)恒基公司，運(yùn)輸產(chǎn)品為水泥，運(yùn)費(fèi)單價(jià)為**元/噸。
2.涉事車輛及相關(guān)人員資質(zhì)情況
遼K6A191重型半掛牽引車，所有人為：遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司，行駛證注冊(cè)日期2019年6月14日，發(fā)證日期2023年10月13日，檢驗(yàn)有效期至2026年6月，檔案編號(hào)21100018****。車輛《道路運(yùn)輸證》證號(hào)：遼交運(yùn)管遼字21100300****號(hào)，經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：21100320****號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸，發(fā)證日期：2025年4月1日，有效期至：2028年4月1日，核發(fā)機(jī)關(guān)：遼陽(yáng)市文圣區(qū)交通運(yùn)輸局，審驗(yàn)有效期至2025年6月。
遼K6A191牽引遼K2H83掛駕駛員張**（死者），男，身份證號(hào)：211022197404******，《中華人民共和國(guó)機(jī)動(dòng)車駕駛證》有效期：2015年12月2日至2025年12月2日，準(zhǔn)駕車型A2，檔案編號(hào)21100008****。從業(yè)資格類別：經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸駕駛員，有效期2020年10月28日至2026年10月15日，準(zhǔn)駕車型同駕駛證。
（三）監(jiān)管部門對(duì)涉事企業(yè)巡查、檢查情況
2025年3月5日，遼陽(yáng)市文圣區(qū)交通運(yùn)輸局（以下簡(jiǎn)稱交通局）向恒德公司下達(dá)《行政檢查通知書(shū)》[2025]第018號(hào)。
2025年3月17日，交通局執(zhí)法人員金*、穆**，對(duì)恒德公司進(jìn)行信譽(yù)考核相關(guān)材料檢查，下達(dá)《行政檢查記錄表》[2025]第018號(hào)。因企業(yè)相關(guān)制度落實(shí)不到位，應(yīng)急預(yù)案、演練材料不規(guī)范等9項(xiàng)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)《責(zé)令改正違法行為通知書(shū)》[2025]018號(hào)，要求企業(yè)2025年3月21日前整改完成。2025年3月21日，交通局執(zhí)法人員，對(duì)3月17日向恒德公司下達(dá)的責(zé)令改正進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)復(fù)查企業(yè)已改正違法行為（相關(guān)檢查、復(fù)查、整改文書(shū)已提供至事故調(diào)查組存檔）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況及事故涉及人員情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2025年4月29日6時(shí)31分，恒德公司司機(jī)張**駕駛遼K6A191牽引遼K2H83掛掃碼填寫進(jìn)廠信息后駛?cè)牒阃瘓F(tuán)，進(jìn)行空車檢斤，檢斤后到14號(hào)物料罐進(jìn)行裝散裝水泥。裝載完成復(fù)稱后，發(fā)現(xiàn)物料超裝，駛?cè)胄读蠀^(qū)進(jìn)行卸料，卸料后，進(jìn)行檢斤，發(fā)現(xiàn)物料卸載超量，于是重新排隊(duì)準(zhǔn)備到14號(hào)物料罐二次裝料，在距離14號(hào)物料罐卸料口東20米處車頭朝西排隊(duì)等候二次裝料，7時(shí)45分由于司機(jī)張**二次裝料，在沒(méi)有進(jìn)行罐體泄壓的情況下，罐內(nèi)存在壓力，違規(guī)用錘子敲擊頂部開(kāi)罐口7次后，罐口蓋彈開(kāi)，頭部被翻蓋擊中，人員面朝上倒在罐車頂部。2025年5月14日經(jīng)遼陽(yáng)市公安司法鑒定中心法醫(yī)進(jìn)行尸體鑒定，并于5月15日出具《鑒定文書(shū)》（遼）公（刑技）鑒（法醫(yī)）字[2025]****號(hào)，鑒定結(jié)果為張**系因顱腦損傷死亡。
（二）事故救援情況
2025年4月29日7時(shí)45分，在集裝區(qū)域打掃衛(wèi)生的恒威集團(tuán)工人張**聽(tīng)見(jiàn)響聲，7時(shí)50分趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)張**倒在罐車頂部，馬上電話報(bào)告恒威集團(tuán)車間主任楊**，8時(shí)左右楊**上報(bào)恒威集團(tuán)主管經(jīng)理許**，許**立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)逐級(jí)上報(bào)，并指示楊**撥打120、110，要求安全員劉**向文圣區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。同時(shí)協(xié)調(diào)鏟車協(xié)助恒德公司人員將傷者移至地面等待120急救。8時(shí)10分，120急救到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)當(dāng)場(chǎng)死亡。
8時(shí)17分，文圣區(qū)應(yīng)急管理局接到恒威安全員劉**電話報(bào)告后，第一時(shí)間上報(bào)文圣區(qū)委區(qū)政府，同時(shí)文圣區(qū)應(yīng)急管理局組織人員立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。
（三）事故涉及人員情況
1.張**，男，漢族，身份證號(hào)：211022197404******，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司司機(jī)。
2.姜*，男，漢族，身份證號(hào)：211022198510******，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司法定代表人、總經(jīng)理。
3.李**，男，漢族，身份證號(hào)：211003199605******，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司安全管理人員。
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）死亡人員情況
張**，男，51歲，漢族，系遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司司機(jī)，住址：遼寧省遼陽(yáng)市文圣區(qū)羅大臺(tái)鎮(zhèn)張書(shū)村126號(hào)。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣150萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司司機(jī)張**安全意識(shí)淡薄，違章操作，二次裝料前罐內(nèi)存在壓力的情況下，違規(guī)用錘子敲擊頂部開(kāi)罐口7次后，頭部被開(kāi)罐口翻蓋擊中，人員面朝上倒在罐車頂部，造成一人死亡事故。
（二）間接原因
1.遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司：作為事故發(fā)生主體責(zé)任單位：存在企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，管理人員履職及裝卸車現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不實(shí)，對(duì)企業(yè)安全管理存在漏洞，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
2.姜*：男，41歲，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)車隊(duì)安全管理不到位。對(duì)車輛裝卸車現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)員工違章操作行為。對(duì)企業(yè)員工安全教育培訓(xùn)流于形式，未組織制定單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要安全管理責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。
3.李**：男,30歲，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司安全管理人員，作為企業(yè)安全員，對(duì)裝卸車現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)員工違章操作。對(duì)企業(yè)員工安全教育培訓(xùn)流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司“4?29”一般機(jī)械傷害事故是一起因企業(yè)員工安全意識(shí)淡薄、違章操作造成的一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
張**，男，51歲，遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司司機(jī)，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程。對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。
（二）建議責(zé)任單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的處理
1.姜*，建議由文圣區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[1]、第九十六條[2]規(guī)定和《中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部令》第14號(hào)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定第十九條第一項(xiàng)[3]規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.李**，建議由文圣區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[2]規(guī)定和《中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部令》第14號(hào)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定第二十條[4]規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
（三）建議行政處罰事故單位
遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司：建議由文圣區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)[5]和《中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部令》第14號(hào)生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定第十四條第二項(xiàng)[6]規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。 
（四）對(duì)行業(yè)監(jiān)管部門的處理建議
遼陽(yáng)市文圣區(qū)交通運(yùn)輸局雖然做到依法依規(guī)履行企業(yè)巡查檢查責(zé)任，但對(duì)該起事故中暴露出企業(yè)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員“三違”情況檢查督促不到位，影響了全區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定，建議文圣區(qū)交通運(yùn)輸局向區(qū)委、區(qū)政府做出深刻檢討。
（五）建議免于追究責(zé)任單位
遼寧恒威水泥集團(tuán)有限公司:作為事故發(fā)生場(chǎng)地單位，制定并執(zhí)行《外來(lái)車輛進(jìn)廠安全管理制度》，對(duì)外來(lái)車輛做到了入場(chǎng)登記、檢查，引導(dǎo)車輛按規(guī)定路線行駛和停放，對(duì)入場(chǎng)車輛司機(jī)口頭告知廠區(qū)內(nèi)的安全進(jìn)廠制度及要求，并在車輛行駛路線及司機(jī)休息室設(shè)置了安全提示牌。雖本次事故發(fā)生在恒威集團(tuán)院內(nèi)，該集團(tuán)做到告知及管理義務(wù)，履行了相應(yīng)的職責(zé)。事故發(fā)生后立即向上級(jí)監(jiān)管部門報(bào)告，并按照企業(yè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。建議免于追究其相關(guān)責(zé)任（相關(guān)管理制度已遞交至事故調(diào)查組存檔）。
七、事故防范和整改措施。
（一）吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司，要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)并深刻吸取事故帶來(lái)的教訓(xùn)，明確單位各級(jí)、各類人員安全生產(chǎn)工作職責(zé)，健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)裝卸車現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，杜絕企業(yè)員工“三違”情況。
（二）加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育
遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要加強(qiáng)對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的學(xué)習(xí)，提高安全管理人員的安全管理水平，增強(qiáng)員工自我防護(hù)能力。要加強(qiáng)開(kāi)展從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)企業(yè)員工要加強(qiáng)貨車裝卸操作規(guī)程的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，及時(shí)消除事故隱患，避免類似事故發(fā)生。
（三）加強(qiáng)安全督查檢查
行業(yè)主管部門立即對(duì)事發(fā)遼陽(yáng)恒德供應(yīng)鏈有限公司下達(dá)停工通知，督處涉事企業(yè)立即落實(shí)整改；對(duì)全區(qū)交通運(yùn)輸企業(yè)召開(kāi)事故警示教育安全大會(huì)，舉一反三，加大檢查執(zhí)法力度，加強(qiáng)安全監(jiān)管，杜絕類似事故再次發(fā)生。

遼陽(yáng)文圣恒德供應(yīng)鏈有限公司“4?29”
一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2025年6月24日

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