2025年11月20日13時14分00秒，柳州丹順科技有限公司（地址：柳州市馬廠路1號白露工業(yè)園C-15）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人重傷[[1]]。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)柳州市柳北區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于11月21日成立了柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由柳北區(qū)委常委、人民政府副區(qū)長李春帆任組長，柳北區(qū)應(yīng)急管理局、柳北區(qū)工信局、柳州市公安局柳北分局、柳北區(qū)總工會、白露街道辦事處為成員單位，并邀請柳北區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)人民檢察院及有關(guān)專家參與，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員詢問、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定：柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全設(shè)備不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查治理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.柳州丹順科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450205MA5L1B0D7M，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人周*丹，實際控制人楊*芳，住所為柳州市馬廠路1號白露工業(yè)園C-15。經(jīng)營范圍為：汽車配件制造技術(shù)研發(fā)，汽車配件、模具、五金配件、焊合件、鑄件加工、銷售及安裝服務(wù)，門面租賃，道路普通貨物運輸。

2.廣西恒桐人力資源有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450204MACOW3JP7N，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人陸成明，住所為柳州市柳南區(qū)航銀路37號8棟1-8。經(jīng)營范圍為：一般項目:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn);信息咨詢服務(wù)(不含許可類信息咨詢服務(wù));酒店管理;品牌管理;園區(qū)管理服務(wù);薪酬管理服務(wù);市場調(diào)査(不含涉外調(diào)査);標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù);包裝服務(wù):個人互聯(lián)網(wǎng)直播服務(wù);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣。許可項目:職業(yè)中介活動;建筑勞務(wù)分包;互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù);勞務(wù)派遣服務(wù)。

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況

柳州丹順科技有限公司已建立基礎(chǔ)安全生產(chǎn)管理制度體系，制定并印發(fā)《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》《安全生產(chǎn)檢查及隱患排查治理管理制度》等文件，對員工已開展三級安全教育并留存相關(guān)教育培訓(xùn)記錄；在涉事油壓機作業(yè)現(xiàn)場附近張貼《油壓機安全操作規(guī)程》，明確設(shè)備操作基本要求；執(zhí)行設(shè)備日常管理規(guī)定，按要求完成油壓機每日點檢記錄并留存相關(guān)臺賬；涉事油壓機已安裝光電保護裝置，在光電保護裝置檢測區(qū)域內(nèi)檢測到人體任何部分進(jìn)入會立刻讓油壓機停止運行。

（二）事故相關(guān)情況

2025年8月，廣西恒桐人力資源有限公司與鄭*勤簽訂勞動合同，隨后將鄭*勤派遣至柳州丹順科技有限公司工作，工作崗位為油壓線操作工。

柳州丹順科技有限公司油壓線共有16臺油壓機，由油壓線班組長覃*慧根據(jù)生產(chǎn)安排分配油壓線操作工具體崗位。事發(fā)當(dāng)天，覃*慧安排鄭*勤、譚*江、賴*燕和羅*風(fēng)一共四人到A11號油壓機工作。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地點位于柳州丹順科技有限公司（柳州市馬廠路1號白露工業(yè)園C-15）油壓車間A11號油壓機。油壓機光電保護裝置處于正常狀況，檢測范圍如圖所示（見圖1）。

圖1??事故發(fā)生現(xiàn)場情況

油壓車間A11號油壓機在場人員共4人，為鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風(fēng)（見圖2、3），鄭*勤和譚*江在同一側(cè)，賴*燕和羅*風(fēng)在另一側(cè)。油壓機雙控開關(guān)共2個，分別由譚*江和羅*風(fēng)控制。

圖2 事發(fā)監(jiān)控（油壓線10-11）

圖3 事發(fā)監(jiān)控（油壓線11-12）

（四）事發(fā)崗位工藝流程

工序采用流水線作業(yè)模式，具體流程為：譚*江、羅*風(fēng)將待加工料件放入模具，完成第一次沖壓成型；隨后二人對料件調(diào)整位置，執(zhí)行第二次沖壓整形；接著由鄭*勤、賴*燕接手，調(diào)整料件位置后開展第三次沖壓，完成沖孔工序；之后二人再次調(diào)整料件位置，實施第四次沖壓以完成側(cè)沖孔加工；最后由鄭*勤、賴*燕將加工完畢的料件取出并放入指定裝料筐中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年11月20日13時，鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風(fēng)根據(jù)班組長覃*慧安排到A11號油壓機工作。13時14分00秒，譚*江、羅*風(fēng)、賴*燕已完成料件位置調(diào)整，離開油壓機工作區(qū)域，鄭*勤仍在油壓機機臺內(nèi)調(diào)整料件位置，身體和手還未完全離開油壓機運行區(qū)域，此時譚*江和羅*風(fēng)均按下油壓機操作開關(guān)，油壓機下壓，導(dǎo)致鄭*勤右手前臂及手指被壓傷，發(fā)生機械傷害事故。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，柳州丹順科技有限公司管理人員立即安排安全員唐海林開車將鄭*勤送往柳鋼醫(yī)院救治。鄭*勤于13時30分左右到達(dá)柳鋼醫(yī)院急診部接受緊急治療，隨后轉(zhuǎn)移到手術(shù)室開展進(jìn)一步救治。經(jīng)柳鋼醫(yī)院診斷，鄭*勤右手第1至5指毀損、離斷傷，右前臂損傷，血管、神經(jīng)及肌腱損傷，皮膚撕脫傷。

接到事故報告后，柳北區(qū)應(yīng)急管理局立即派員趕赴現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，同時要求柳州丹順科技有限公司將涉事油壓機停產(chǎn)，妥善保護好事故現(xiàn)場和相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)調(diào)查。

11月21日，柳北區(qū)人民政府成立了柳州丹順科技有限公司“11.20”一般機械傷害事故調(diào)查組，依法對該事故開展調(diào)查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人重傷

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國家《液壓機安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）根據(jù)操縱者數(shù)量配置相對應(yīng)的雙手操縱裝置[[2]]，導(dǎo)致設(shè)備安全防護功能缺失，無法通過技術(shù)手段強制確保操縱者雙手遠(yuǎn)離危險作業(yè)區(qū)域，也不能實現(xiàn)多操作者間的同步聯(lián)控與安全互鎖。柳州丹順科技有限公司違反公司《油壓機安全操作規(guī)程》[[3]]，在兩人以上共同作業(yè)時，未設(shè)置小組組長負(fù)責(zé)指揮，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場指揮管理缺位，操作人員之間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)與有效聯(lián)控，進(jìn)而造成油壓機作業(yè)人員配合失當(dāng)，在鄭*勤作業(yè)過程中且未完全離開油壓機運行區(qū)域時提前按下油壓開關(guān)，導(dǎo)致鄭*勤右手前臂及手指被壓致其重傷。

（二）事故發(fā)生的間接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國家《液壓機安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）規(guī)范設(shè)置光電保護裝置檢測區(qū)[[4]]，導(dǎo)致事發(fā)油壓機光電保護裝置檢測區(qū)存在盲區(qū)。柳州丹順科技有限公司在日常安全隱患排查治理工作中，未及時發(fā)現(xiàn)油壓機光電保護裝置存在檢測盲區(qū)的缺陷，也未針對性采取有效防護措施強制操作者必須通過光電保護裝置檢測區(qū)域進(jìn)入危險作業(yè)區(qū)。事發(fā)時，由于傷者體型較小且處于俯身操作的姿態(tài)，處于光電保護裝置的檢測盲區(qū)范圍內(nèi)，導(dǎo)致裝置未能觸發(fā)停機保護功能，最終未能阻止傷害事故的發(fā)生。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

柳州丹順科技有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全設(shè)備的安裝使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，涉事油壓機未按照國家《液壓機安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）根據(jù)操縱者數(shù)量配置相對應(yīng)的雙手操縱裝置；未按照國家《液壓機安全技術(shù)要求》（GB28241-2012）規(guī)范設(shè)置油壓機光電保護裝置檢測區(qū)；該公司管理層未按照公司油壓機操作規(guī)程要求，在該油壓機兩人以上共同作業(yè)時，未設(shè)置小組組長負(fù)責(zé)指揮；隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)油壓機光電保護裝置存在檢測盲區(qū)的缺陷，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳北區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員

楊*芳，柳州丹順科技有限公司總經(jīng)理，實際控制人，公司主要負(fù)責(zé)人。楊*芳未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對未按國家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、未按國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護裝置檢測區(qū)、光電保護裝置檢測存在盲區(qū)等安全隱患排查治理不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未按照公司制定的油壓機操作規(guī)程要求指定小組長統(tǒng)一指揮，油壓機多人作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮管理，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由柳北區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

（三）建議由生產(chǎn)經(jīng)營單位處理的相關(guān)人員

張*明，柳州丹順科技有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)經(jīng)營及安全管理等各項工作。張*明未切實履行分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對未按國家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、油壓機多人作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮管理、未按國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護裝置檢測區(qū)、未排查治理光電保護裝置檢測盲區(qū)等安全隱患問題失管失察，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議柳州丹順科技有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其處理。

白*明，柳州丹順科技有限公司油壓車間主任，負(fù)責(zé)柳州丹順科技有限公司油壓車間的生產(chǎn)安全工作。白*明未嚴(yán)格履行車間安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對未按國家標(biāo)準(zhǔn)配置雙手操縱裝置、油壓機多人作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮管理、未按國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置光電保護裝置檢測區(qū)、未排查治理光電保護裝置檢測盲區(qū)等安全隱患問題失管失察。建議柳州丹順科技有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其處理。

六、事故整改和防范措施

柳州丹順科技有限公司應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實安全保護措施，加強對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理與隱患排查力度，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳北區(qū)各行業(yè)主管部門要切實履行監(jiān)管職責(zé)，組織開展好轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查工作，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實安全保護措施，加強對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理與隱患排查力度，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。